INFORMACJE DOTYCZĄCE MIEJSCA Nazwa: BIWAK próbnej DRUŻYNY WĘDROWNICZEK „PŁOMYKÓWKI” Organizator: ZHP BELGIA - próbna DRUŻYNA WĘDROWNICZEK „PŁOMYKÓWKI” Zakwaterowanie: Teren prywatny - gospodarstwo ks. kapelana Aleksandra KATARZYŃSKIEGO Adres: Chemin de Messe 39, 5300 Andenne Termin: 04.10.2024 (godzina 21:00) - 06.10.2024 (godzina 18:00) ZASADY PŁATNOŚCI Cena za biwak wynosi 15 EUR (pełne wyżywienie oraz zakup materiałów programowych) Płatności należy dokonać przelewem do 02.10.2024 na konta ZHP Belgia: BE32 7340 6617 2702, SWIFT KREDBEBBXXX zaznaczając w treści przelewu: BIWAK-WĘDROWNICZKI, imię i nazwisko dziecka) Terminy wypełnienia ankiety do 29.09.2024 INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKAHarcerzHarcerkaImię *Nazwisko *Data urodzenia *Padaj datę m-d-RAdres zamieszkania *MiejscowośćKod pocztowyDane rodziców/prawnych opiekunówImię *Nazwisko *Numer telefonu *Adres e-mailInny adres zamieszkaniaAdres zamieszkania lub pobytu rodziców/opiekunówMiejscowośćKod pocztowyDojazd i Powrót: *własnydojazdpowrótobie stronytransport zorganizowany przez ZHP BELGIA (bezpłatny - zaoferowany przez rodzinę Państwa Fiedorczuk)dojazdpowrótobie stronyInformacja o specjalnych potrzebach edukacyjno-wychowawczych uczestnika, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznymIstotne dane o stanie zdrowia uczestnika, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie:Czy dziecko jest uczulone? *TAKNIEProszę podać alergeny i objawy alergii: *Czy dziecko cierpi na choroby przewlekłe? *TAKNIEProszę podać nazwę choroby oraz symptomy: *Czy dziecko stale przyjmuje leki? *TAKNIEProszę podać nazwę oraz dawkowanie: *Czy dziecko ma wszystkie sczepienia wymagane w Belgii *TAKNIEInne ważne informacje na temat zdrowia (szczególna dieta, jak dziecko znosi jazdę samochodem, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary):ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH *Stwierdzam, że podałem/am wszystkie znane mi informacje o stanie zdrowia dziecka, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki na biwaku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Karcie Zgłoszeniowej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa, ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku oraz dla potrzeb organizacji i realizacji biwaku przez ZHP Belgia (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)).ZGODA RODZICA NA CZYNNOŚCI MEDYCZNE I POMIAR TEMPERATURY *Ja niżej podpisany rodzic/ opiekun prawny wyrażam zgodę na wszystkie czynności medyczne względem mojego dziecka podczas pobytu na biwaku, przeprowadzane przez uprawniony personel medyczny w razie nieszczęśliwego wypadku lub choroby dziecka oraz wyrażam zgodę na pomiar temperatury przez opiekuna obozu, kierownika obozu oraz uprawniony personel medyczny do monitorowania stanu zdrowia dziecka podczas obozu oraz w szpitalu lub innej placówce medycznej.WARUNKI UCZESTNICTWA: Jestem świadoma/my, że moje dziecko będzie przebywać na terenie gospodarstwa ks. kapelana Aleksandra KATARZYŃSKIEGO. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do poleceń opiekunów / instruktorów. Na biwaku obowiązuje całkowity zakaz palenia tytoniu, picia alkoholu i zażywania środków odurzających. W przypadku naruszenia w/w warunków organizator może podjąć decyzję o usunięciu uczestnika z biwaku, a rodzic/prawny opiekun zobowiązany jest do odebrania dziecka z miejsca biwaku. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za rzeczy wartościowe oraz rzeczy pozostawione podczas pobytu oraz w środkach transportu. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za pieniądze, dokumenty oraz przedmioty wartościowe, które nie zostały zdane u wychowawcy. Rodzice/opiekunowie ponoszą odpowiedzialność materialną za szkody wyrządzone przez swoje dziecko. Organizacja nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek koszty medyczne poniesione przez uczestnika. Jeżeli uczestnik jest małoletni: Rozumiem, że w przypadku, jeżeli uczestnik ulegnie wypadkowi podczas akcji organizowanej przez ZHP Belgia, zostaną podjęte starania, aby skontaktować się ze mną/z nami. W przypadku, gdy nie można się z nami skontaktować, niniejszym udzielam zgody lekarzowi lub innemu wykwalifikowanemu pracownikowi służby zdrowia, wybranemu przez któregokolwiek z dyrektorów, funkcjonariuszy, członków lub instruktorów ZHP Belgia, do zapewnienie odpowiedniego leczenia uczestnikowi, w łącznie z hospitalizacją, znieczuleniem, zabiegami chirurgicznymi, lekami/lub jakiekolwiek inne leczenie uznane za konieczne z medycznego punktu widzenia. Ja/my zgadzamy się przyjąć wszelką odpowiedzialność finansową związaną z takim leczeniem. Jeżeli uczestnik jest pełnoletni: W przypadku, gdy podczas akcji organizowanej przez ZHP Belgia ulegnę wypadkowi i nie mogę wyrazić zgody w swoim imieniu (np. z powodu utraty przytomności), wyrażam zgodę lekarzowi lub innemu wykwalifikowanemu pracownikowi służby zdrowia, wybranemu przez któregokolwiek z dyrektorów, funkcjonariuszy, członków lub instruktorów ZHP Belgia, na zapewnienie odpowiedniego leczenia uczestnikowi, w łącznie z hospitalizacją, znieczuleniem, zabiegami chirurgicznymi, lekami/lub jakiekolwiek inne leczenie uznane za konieczne z medycznego punktu widzenia. Ja/my zgadzamy się przyjąć wszelką odpowiedzialność finansową związaną z takim leczeniem. W związku z moim udziałem lub udziałem mojego syna/córki/podopiecznego(nej) w aktywnościach organizowanych przez ZHP Belgia, niniejszym, wraz z każdym z moich/naszych spadkobierców lub cesjonariuszy, zwalniam/my ZHP Belgia i jej dyrektorów, funkcjonariuszy, członków i agentów, z jakiejkolwiek odpowiedzialności i wszelkiego rodzaju działań, pozwów, długów, odszkodowań lub roszczeń prawnych lub kapitałowych, które ja/my lub jakikolwiek przedstawiciel prawny możemy mieć z powodu uszkodzenia ciała mojego/syna/córki/podopiecznego(nej), utraty lub uszkodzenie sprzętu lub należącego do niego mienia osobistego, które może nastąpić w trakcie i w związku z jego udziałem we wspomnianych zajęciach organizowanych przez ZHP Belgia. Rodzice zobowiązani są do punktualnego przyprowadzenia uczestnika na miejsce wyjazdu oraz do odebrania go po powrocie z miejsca zbiórki, chyba, że dzieci podlegają transportowi za pośrednictwem ZHP Belgia. Oświadczamy, że przyjmujemy powyższe warunki. *Wyrażam zgodę na robienie zdjęć i nagrywanie video podczas pobytu mojego dziecka oraz wykorzystania ich w materiałach reklamowych i na stronach www. ZHP Belgia. *Wyślij zgłoszenieZapisz jako wersję robocząProszę nie wypełniać tego pola.