INFORMACJE DOTYCZĄCE MIEJSCA Nazwa: HARCERSKA AKCJA LETNIA ZHP BELGIA (HAL) Organizator: ZHP BELGIA Zakwaterowanie: Pole w Herbeumont Adres: Rue du Château 36, 6887 Herbeumont (https://maps.app.goo.gl/jkzPUpaMn38wkCKS9) Termin: 6-14.07.2024 ZASADY PŁATNOŚCI Cena za HAL wynosi około 250 EUR (8 NOCLEGÓW Z PEŁNYM WYŻYWIENIEM) (jeśli w rodzinie jest poważny problem pokrycia kosztów udziału dziecka, prosimy o kontakt z komendantem HAL, (dh. Łukasz 0460794996) - zapewniona dyskrecja) Płatności należy dokonać przelewem na konta ZHP Belgia: BE32 7340 6617 2702, SWIFT KREDBEBBXXX zaznaczając w treści przelewu: HAL, imię i nazwisko dziecka) Terminy wypełnienia ankiety oraz wpłaty pierwszej raty w wysokości 50 EUR: I rata do 29.05.2024 II rata 200 EUR do 24.06.2024. W przypadku rezygnacji zaliczka z rat I nie podlegają zwrotowi. Ostateczny koszt zostanie podany przed wpłatą II raty wyjazdem po przeliczeniu ewentualnych kosztów/płatności dokonanym innym świadczeniodawcom. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKAHarcerzHarcerkaImię *Nazwisko *Data urodzenia *Adres zamieszkania *Dane rodziców/prawnych opiekunówImię *Nazwisko *Numer telefonu *Adres e-mailAdres zamieszkania lub pobytu rodziców/opiekunówMiejscowośćKod pocztowyDojazd i Powrót: *własny (dojazd/powrót/obie strony)transport dodatkowo PŁATNY POCIĄGIEM zorganizowanym przez ZHP BELGIA (dojazd/powrót/obie strony) cena jeszcze do ustaleniaInformacja o specjalnych potrzebach edukacyjno-wychowawczych uczestnika, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznymIstotne dane o stanie zdrowia uczestnika, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie:Czy dziecko jest uczulone? *TAKNIEProszę podać alergeny i objawy alergii: *Czy dziecko cierpi na choroby przewlekłe? *TAKNIEProszę podać nazwę choroby oraz symptomy: *Czy dziecko stale przyjmuje leki? *TAKNIEProszę podać nazwę oraz dawkowanie: *Czy dziecko ma wszystkie sczepienia wymagane w Belgii *TAKNIEInne ważne informacje na temat zdrowia (szczególna dieta, jak dziecko znosi jazdę samochodem, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary):ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH *Stwierdzam, że podałem/am wszystkie znane mi informacje o stanie zdrowia dziecka, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki na kolonii/obozie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Karcie Zgłoszeniowej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa, ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku oraz dla potrzeb organizacji i realizacji obozów/kolonii przez ZHP Belgia (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)).ZGODA RODZICA NA CZYNNOŚCI MEDYCZNE I POMIAR TEMPERATURY *Ja niżej podpisany rodzic/ opiekun prawny wyrażam zgodę na wszystkie czynności medyczne względem mojego dziecka podczas pobytu na obozie/kolonii, przeprowadzane przez uprawniony personel medyczny w razie nieszczęśliwego wypadku lub choroby dziecka oraz wyrażam zgodę na pomiar temperatury przez opiekuna obozu, kierownika obozu oraz uprawniony personel medyczny do monitorowania stanu zdrowia dziecka podczas obozu oraz w szpitalu lub innej placówce medycznej.WARUNKI UCZESTNICTWA: Jestem świadoma/my, że moje dziecko będzie przebywać w namiocie na otwartym polu przy rzece Semois bez bezpośredniego dostępu do bieżącej wody, prądu i sanitariów (latryny zostaną wybudowane na miejscu). Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminów HAL, regulaminu ośrodka, gdzie jest organizowany pobyt oraz poleceń drużynowych (instruktorów). Uczestnik zobowiązany jest posiadać przy sobie aktualną legitymację szkolną. Na HAL obowiązuje całkowity zakaz palenia tytoniu, picia alkoholu i zażywania środków odurzających. W przypadku naruszenia w/w regulaminów organizator może podjąć decyzję o usunięciu uczestnika z obozu/kolonii, a rodzic/prawny opiekun zobowiązany jest do odebrania dziecka z miejsca obozu/kolonii. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za rzeczy wartościowe oraz rzeczy pozostawione podczas pobytu oraz w środkach transportu. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za pieniądze, dokumenty oraz przedmioty wartościowe, które nie zostały zdane u wychowawcy. Rodzice/opiekunowie ponoszą odpowiedzialność materialną za szkody wyrządzone przez swoje dziecko. Organizacja nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek koszty medyczne poniesione przez uczestnika. Jeżeli uczestnik jest małoletni: Rozumiem, że w przypadku, jeżeli uczestnik ulegnie wypadkowi podczas akcji organizowanej przez ZHP Belgia, zostaną podjęte starania, aby skontaktować się ze mną/z nami. W przypadku, gdy nie można się z nami skontaktować, niniejszym udzielam zgody lekarzowi lub innemu wykwalifikowanemu pracownikowi służby zdrowia, wybranemu przez któregokolwiek z dyrektorów, funkcjonariuszy, członków lub instruktorów ZHP Belgia, do zapewnienie odpowiedniego leczenia uczestnikowi, w łącznie z hospitalizacją, znieczuleniem, zabiegami chirurgicznymi, lekami/lub jakiekolwiek inne leczenie uznane za konieczne z medycznego punktu widzenia. Ja/my zgadzamy się przyjąć wszelką odpowiedzialność finansową związaną z takim leczeniem. Jeżeli uczestnik jest pełnoletni: W przypadku, gdy podczas akcji organizowanej przez ZHP Belgia ulegnę wypadkowi i nie mogę wyrazić zgody w swoim imieniu (np. z powodu utraty przytomności), wyrażam zgodę lekarzowi lub innemu wykwalifikowanemu pracownikowi służby zdrowia, wybranemu przez któregokolwiek z dyrektorów, funkcjonariuszy, członków lub instruktorów ZHP Belgia, na zapewnienie odpowiedniego leczenia uczestnikowi, w łącznie z hospitalizacją, znieczuleniem, zabiegami chirurgicznymi, lekami/lub jakiekolwiek inne leczenie uznane za konieczne z medycznego punktu widzenia. Ja/my zgadzamy się przyjąć wszelką odpowiedzialność finansową związaną z takim leczeniem. W związku z moim udziałem lub udziałem mojego syna/córki/podopiecznego(nej) w aktywnościach organizowanych przez ZHP Belgia, niniejszym, wraz z każdym z moich/naszych spadkobierców lub cesjonariuszy, zwalniam/my ZHP Belgia i jej dyrektorów, funkcjonariuszy, członków i agentów, z jakiejkolwiek odpowiedzialności i wszelkiego rodzaju działań, pozwów, długów, odszkodowań lub roszczeń prawnych lub kapitałowych, które ja/my lub jakikolwiek przedstawiciel prawny możemy mieć z powodu uszkodzenia ciała mojego/syna/córki/podopiecznego(nej), utraty lub uszkodzenie sprzętu lub należącego do niego mienia osobistego, które może nastąpić w trakcie i w związku z jego udziałem we wspomnianych zajęciach organizowanych przez ZHP Belgia. Rodzice zobowiązani są do punktualnego przyprowadzenia uczestnika na miejsce wyjazdu oraz do odebrania go po powrocie z miejsca zbiórki, chyba, że dzieci podlegają transportowi za pośrednictwem ZHP Belgia. Oświadczamy, że przyjmujemy powyższe warunki. *Wyrażam zgodę na robienie zdjęć i nagrywanie video podczas kolonii mojego dziecka oraz wykorzystania ich w materiałach reklamowych i na stronach www. ZHP Belgia. *Wyślij zgłoszenieZapisz jako wersję robocząProszę nie wypełniać tego pola.